Author: КонсультантПлюс
Last saved by: Елена Киселёва

Приложение 4
к постановлению Министерства юстиции 
Республики Беларусь 27.01.2009 № 8 
(в редакции постановления Министерства юстиции Республики Беларусь 05.04.2013 № 49)

| (наименование регистрирующего органа)

ЗАЯВЛЕНИЕ
о государственной регистрации изменений, вносимых в свидетельство 
о государственной регистрации индивидуального предпринимателя
Прошу произвести государственную регистрацию изменений, вносимых в свидетельство о 
государственной регистрации индивидуального предпринимателя |
(согласно свидетельству о государственной регистрации индивидуального предпринимателя -
фамилия, собственное имя, отчество (если таковое имеется)*)
зарегистрированного |
| (наименование регистрирующего органа, дата государственной
регистрации, номер решения (при наличии), регистрационный номер)
по месту жительства |
| (согласно свидетельству о государственной регистрации
индивидуального предпринимателя - почтовый индекс, область, район, населенный пункт,
вид (улица, проспект, переулок и иное) и наименование элемента улично-дорожной сети, дом,
корпус, квартира (комната))

1. Характер вносимых изменений: | Да | Нет
1.1. в связи с изменением фамилии: | |
фамилия | |
1.2. в связи с изменением собственного имени: | |
собственное имя | |
1.3. в связи с изменением отчества (если таковое имеется): | |
отчество (если таковое имеется): | |
1.4. в связи с изменением места жительства**: | |
Почтовый индекс | |
Область | |
Район | |
Сельский Совет | |
Населенный пункт | |
Вид (улица, проспект, переулок и иное) и наименование элемента улично-дорожной сети | |
Номер дома | | Корпус |
Вид (квартира, комната, частный дом) и номер помещения (для вида помещения "частный дом" не указывается) | |

2. Информирую, что основным видом экономической деятельности*** является: | Код ОКЭД | Наименование
3. Информирую о контактной информации:
Контактные телефоны:
Код | | Номер |
Код | | Номер |
Электронный адрес (www, e-mail) |
4. Информирую о данных документа, удостоверяющего личность:
Вид документа, удостоверяющего личность**** | |
Серия (при наличии) и номер | |
5. Информирую о дополнительных сведениях: | Да | Нет
работаю по трудовому договору | |
получаю пенсию | |
имею право на пособие по уходу за ребенком в возрасте до трех лет | |
обучаюсь (в дневной форме получения образования в учреждении профессионально-технического, среднего специального, высшего образования) | |
номер страхового свидетельства социального государственного страхования (указать при наличии) | |

Мною подтверждается, что сведения, содержащиеся в заявлении о государственной регистрации, достоверны, а также то, что в соответствии с частью первой и абзацем третьим части четвертой пункта 26 Положения о государственной регистрации субъектов хозяйствования:
индивидуальный предприниматель несет ответственность за достоверность сведений, указанных в заявлении о государственной регистрации;
государственная регистрация изменений, вносимых в свидетельство о государственной регистрации индивидуального предпринимателя, которая осуществлена на основании заведомо ложных сведений, представленных в регистрирующий орган, может быть признана недействительной по решению экономического суда.
 
| | (фамилия, собственное имя, отчество (если таковое имеется))* | |
| | | (подпись)***** | | |
| | | | (дата) | | | |
* | Фамилия, собственное имя, отчество (если таковое имеется) указываются полностью.
** | Место жительства указывается в соответствии с данными регистрационного учета.
*** | Указывается вид экономической деятельности, предполагаемый к осуществлению в качестве основного, в том числе в соответствии с перечнем видов деятельности, разрешенных для осуществления в качестве индивидуального предпринимателя, определяемым Советом Министров Республики Беларусь в соответствии с абзацем вторым части второй пункта 1 статьи 22 Гражданского кодекса Республики Беларусь. В случае указания вида экономической деятельности в соответствии с общегосударственным классификатором Республики Беларусь ОКРБ 005-2011 "Виды экономической деятельности", утвержденным постановлением Государственного комитета по стандартизации Республики Беларусь от 5 декабря 2011 г. № 85, код вида деятельности указывается на уровне пяти знаков.
**** | Указывается один из документов, удостоверяющих личность: паспорт гражданина Республики Беларусь, вид на жительство в Республике Беларусь, идентификационная карта гражданина Республики Беларусь, биометрический вид на жительство в Республике Беларусь иностранного гражданина, биометрический вид на жительство в Республике Беларусь лица без гражданства.
***** | Заявление подписывается в присутствии уполномоченного сотрудника регистрирующего органа (нотариуса - в случае представления документов в регистрирующий орган нотариусом) индивидуальным предпринимателем либо подлинность подписи индивидуального предпринимателя должна быть засвидетельствована нотариально.